サイアミディン

ゆるやかな糖質制限は理想的ではない

NPO法人日本ローカーボ食研究会が、

「ゆるやかな糖質制限食による2型糖尿病治療ガイドライン2016」という本を出版されました。



山田悟先生が提唱するロカボと同様、いわゆる極端な糖質制限を行う事に否定的な立場をとっておられる灰本元先生らが中心となって活動されているグループです。

ゆるやかな糖質制限がよいという主張の根拠を確認すべく、このガイドラインを購入して読んでみました。

山田先生のロカボは1食の糖質量を20~40g、1日の糖質摂取量を130g以下/日にするようにとの目安を設けていましたが、

こちらの本では糖質制限食を実行していない糖尿病患者の1日の糖質量は140~600g/日と幅広く分布しているので、

例えば糖質摂取量150g/日の糖質制限を指導すればある患者には-400g, ある患者にとっては+10gという食い違いを生じるのでよくないという事を指摘され、

「CARD(carbohydrate-reduced diet)」という独自の概念を使って、ゆるやかな糖質制限を実践するよう勧められていました。
具体的には患者さんのHbA1cに応じて、糖質量の制限方法を変えるというものです。

例えば初診時のHbA1c 7.4%以下の人へは、週4回夕食のみ糖質制限することを勧めます。これを0.5CARDと呼びます。

またHbA1c 7.5~8.9%の人は毎日夕食のみ糖質制限するよう指導、これが1CARDです。

同様にHbA1c 9.0~11.9%の人へは毎日朝食と夕食で糖質制限するように指導するので、2CARDです。

最後にHbA1c 12.0%以上の人は毎日3食糖質制限をするように指導します。これが3CARDという事になります。

要するにCARDというのは「1日で3食のうち何回糖質制限をするか」という意味になりますね。

こうすれば糖尿病患者さんの治療前の糖質量がどうであっても無理なくゆるやかな糖質制限ができるという主張なのですが、よく考えてみればこの方法論ちょっとおかしいと私は思います。


例えば、HbA1c 10.0%の糖尿病患者さんをこのガイドラインに従って治療すれば、

2CARD、つまり朝と夕は糖質制限、でも昼は糖質を今まで通り食べなさい、という指導をすることになると思います。

一刻も早くHbA1cを安全域に持っていきたい患者さんに対して、昼だけとは言え血糖値を確実に上げる食べ物を食べさせるというのです。

それだと指導の一貫性がありません。糖質を減らした方がいいのか、あってもいいのものなのか、どっちなんだと患者さんは思わないでしょうか。

これは江部先生が言う所のスタンダード糖質制限と同じ意味でしょうから、糖尿病でない人が自主的に糖質制限する場合にいろいろな事情からそれを選択するというのならわかります。

しかしこのケースの場合、相手は重度の糖尿病患者さんです。医師の指導下で糖質制限を行うわけです。それならば速やかに3CARDの糖質制限を実践して何はともあれ安全域へと持っていくことが最優先されるべきではないでしょうか。

また、2回糖質制限をして1回糖質を摂取するという方法の危険性はもう一つあります。

それは1回の糖質摂取後の血糖上昇によりドーパミンが刺激され報酬回路が周り、糖質への強い欲求が再燃してしまうという事です。節煙では禁煙まで持っていくのが難しいというのと同じ理由です。

それにHbA1c 7.4%以下の人への0.5CARD、「それで本当にうまくいくのですか?」と問いかけてみたいです。

だって、0.5CARDというのは、2日間の食事で6回のうち5回は普通に糖質を摂るわけです。そんな方法で糖尿病の人が血糖コントロールできるとは到底思えません。

よしんばHbA1cが下がったとしても血糖値の乱高下は最低5回確実に起こります。そうすれば酸化ストレスも蓄積し、抗酸化作用の方がとてもではないですが追いつきません。動脈硬化も進行していく事が容易に予想できます。

そのような苦難を押してでも「ゆるやかな糖質制限」をした方が良い理由が本当にあるのなら私も再考しなければなりませんが、

「ゆるやかな糖質制限」をした方が良い理由としては次のように書かれています。

(p13より引用)

本ガイドラインをまとめるにあたっては、糖尿病発症の主要因のうち生活習慣病としての側面を重視し、

食習慣の修正を治療の第一に据え、症状および病状の経過に応じて選択的に内服薬、インスリンによる治療を併用するという立場を取っている。

言うまでもなく、私達の立場は食習慣の修正を糖質制限によっておこなうが、基本はゆるやかな糖質制限食であって厳しい糖質制限食ではない。

長期にわたる厳しい糖質制限については、近年多くの大規模長期観察研究が死亡危険度の増加、とくに癌死の増加を指摘するなど、長期予後に大きな問題がある(レベルA)[22-26、37-38]

(引用、ここまで)



ここで引用されている[22-26, 37-38]の論文についてですが、
22)Trichopoulou, A., et al., Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr. 2007 May;61(5):575-81. Epub 2006 Nov 29.
23)Nilsson, L.M., et al., Low-carbohydrate, high-protein score and mortality in a northern Swedish population-based cohort.
Eur J Clin Nutr. 2012 Jun;66(6):694-700. doi: 10.1038/ejcn.2012.9. Epub 2012 Feb 15.24)
24)Nilsson, L.M., et al., Low-carbohydrate, high-protein diet score and risk of incident cancer; a prospective cohort study. Nutr J. 2013 May 7;12:58. doi: 10.1186/1475-2891-12-58.
25)Noto, H., et al., Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One. 2013;8(1):e55030. doi: 10.1371/journal.pone.0055030. Epub 2013 Jan 25.
26)Fung, T. T., et al., Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med. 2010 Sep 7;153(5):289-98. doi: 10.7326/0003-4819-153-5-201009070-00003.
37)Lagiou, P., et al., Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study. BMJ. 2012 Jun 26;344:e4026. doi: 10.1136/bmj.e4026.
38)Lagiou, P., et al., Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med. 2007 Apr;261(4):366-74.


まず22)のTrichopoulou Aらの文献は、LC/HPスコアという数値を用いて高タンパク食で死亡率が高い事を示していますが、統計学的有意差ついていません。また食事内容はFFQという標準的な質問紙票で調査したとありますが、10年のフォローアップ期間で何回行ったかの記載がありません。もし1回だけだったとしたら信頼度に乏しいデータです。

23)と24)のNilssonの文献は、23)では炭水化物摂取と死亡率の負の相関を示しますが、これまた有意差がないため結論での明言を避けていますし、24)ではここでもLC/HPスコアというのが出てきて、炭水化物摂取と死亡率との関連についていろいろ触れますが、男性で正の相関であったり、女性で負の相関であったりして結局ここでも「さらなる調査が必要である」といった煮え切らない曖昧な結論で結んでいます。

25)のNoto H論文は糖質制限界では有名ですが、玉石混合の文献を混ぜてメタアナリシスを行い、糖質制限をすると死亡率が高まるという結論を導いた論文です。反論は江部先生ブログを御参照頂くとして、よくみれば玉石混合の中に22)や23)の文献が混ざっています。

26)は20年以上の大規模前向きコホート試験で、動物性脂肪・たんぱく質を重視した食事では死亡率が高いと結論する文献です。ここでも食事調査にFFQが用いられており、やはり施行回数の記録はありません。しかも仮に記録が正しいのだとしても、ここで危険だと言っている集団は糖質摂取率37.2%程度です。総カロリーは1630kcal/日と書いてあるので、糖質量にして約150g/日です。
この文献をそのまま信じたらゆるやかな糖質制限こそが危険だという事にならないでしょうか。ちなみにこの文献も25)の中でメタアナリシスに使われています。

そして37)もまた問題のある著者としてよく知られているLagiou Pの文献です。こちらも詳細は江部先生ブログを参照して頂くとして、とにかく信頼度の低い、こんな論文でBMJに載るのかと別の意味で驚かされた文献です。38)もLagiou Pの論文でFFQ実施回数不明、ここでもまたLC/HPスコアが出てきます。このスコアを使わないと良い結果が出ないのでしょうか。


要するに、このような本当かどうかわからない論文の情報を、

「少なくとも1つ以上のメタアナリシスなどによって科学的根拠が明らかであり推奨できる」という理由でエビデンスレベルAと称し、

この研究会はゆるやかな糖質制限食を推奨する根拠としているのです。これは頂けません。

メタアナリシスをやっていれば何でもいいというものではありませんし、これだけが根拠なのだとしたらもしもこれらの文献が間違っていたらどうするのでしょうか。そうなれば一気に根底が崩れ去る話ですし、その可能性が十分考えられるほど信頼度不足な文献ばかりです。

山田先生の記事検証の時にも思いましたが、文献を盲信する態度をとっているから「緩やかな糖質制限がいい」というヘンテコな結論になってしまうのだと私は思います。

もっと目の前で起こっている事実を素直に観察しましょうよと思います。「緩やかな糖質制限」でみんなうまく行っていますか?うまく行っていない人は従来のインスリン治療のレールに乗せなければならない仕方がない人達ですか?

私は緩やかな糖質制限をいろいろな事情があってそうせざるを得ない一時的なスタンスとして位置付けるのであればわかります。しかし緩やかな糖質制限を理想とする考え方にはまったくもって反対です。

そんなことをしていると本来ならインスリンから離脱できるかもしれない糖尿病患者さんを救う事ができません

それに「緩やかな糖質制限」という言葉は聞こえがいいから多くの人に受け入れられやすいことでしょう。しかし裏を返せば多くの人を本来は治せるのに治せないままの状況に閉じ込めてしまいます。これはある意味罪深いことです。

少なくとも選択肢は与えるべきです。緩やかな糖質制限派は緩やかな糖質制限こそがいいと主張しますが、

糖質制限推進派医師は、スーパー糖質制限しかやっちゃダメだとは言っていません。各々が本質を学んで理解して、自分の生活スタイルに合った形で糖質制限をしましょうと言っています。

緩やかな糖質制限を許容するのと推奨するのとでは雲泥の差だと思います。


たがしゅう
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おっしゃる通り!

たがしゅうさん、こんにちは。

>もっと目の前で起こっている事実を素直に観察し>ましょうよと思います。

「緩やかな糖質制限」とか言っている方に抜け落ちているのは、まさにこの観点ですね。論文の結論が気になるなら、自分の体に起こっていることも同様に気になると思うのですが、その矛盾を追求しない点は何とも不可思議としか言いようがありません。

私は「緩やかな糖質制限」は今まで糖質に関わってきた人々(糖尿病学会、食品業界、メディアなど)との「司法取引」のようなものだと思います。『「緩やか」という言葉を使うのなら、攻撃はしないぞ。但し、極端はだめだ。極端な事を言ったら、どんな手を使ってでも潰してやるからな。』と言われて、「緩やか」で手を打っているのではないでしょうか?(山田さんがテレビに登場される機会が多いのもこのためだと思います。)
その結果、科学的根拠もくそもなくなってしまったのが、実際のところだと思います。

Re: おっしゃる通り!

あきにゃん さん

 コメント頂き有難うございます。

 パラダイムシフト級の変化が起こる時には往々にしてそのような事が起こるのでしょうね。

治療前HbA1c値に応じて三層別化して糖質制限論文の顛末その3

http://low-carbo-diet.com/blog/ronnbunn2/

この中で、

「「Nutrition and Metabolismの対応は?」
 対照的なのはNutrition and Metabolismの反応であったが、これとて一筋縄ではいかなかった。巻頭にも書いたようにこの専門誌は世界に先駆けてローカーボの論文をたくさん掲載してきた。そしてローカーボ研究では最先端という自負があるのだろう。二人の査読者は別の意味で対照的であった。
査読者1は英語の使い方からしてアメリカ人、それもローカーボの大家と思われ、厳しい糖質制限の信奉者、遂行者だった。厳しい糖質制限こそがtrue ローカーボで、私たちのmoderate ローカーボはtrueから派生したmarginalに過ぎないと考えていた。私たちのデザインの根幹にはハーバード大学を筆頭として厳しく制限すればするほど総死亡が増えるという観察研究への配慮がにじんでおり、それをintroductionに記載した。しかし、彼は観察研究の結果は臨床研究とは次元が異なり、ハーバードなどの成果はローカーボ治療には全く影響しない。したがってその引用文献削除とintroductionの大幅な修正を要求してきた。また、私たちの最小限の制限でどのくらい血糖コントロールに有効かという発想も気に障ったらしく、患者が可能である最大限の制限をすべきというのがup to dateであると主張してきた。つまり、厳しい制限こそが正義という思想の持ち主なのである。しかし、私たちのやり方、つまりHbA1cに応じて制限度を三段階に調整するという方法には批判をしなかった。私たちの方法は彼の琴線に触れてしまったのだと思う。つまり、痛いところを突かれたので、猛然と4ページに渡る反論を書いてきたのである。査読者も引き受けたことがある共同研究者の米田正始先生(前京大教授、心臓外科)をして「私はこんなに熱心にコメントを書いたことがない」と言わしめたほどである。」

とあります。

何とも都合の良すぎる解釈。。。

いずれにしても、糖質の害に目を向けず、HbA1cのみを頼りにするのは、木を見て森を見ずではないかと。。。

Re: 治療前HbA1c値に応じて三層別化して糖質制限論文の顛末その3

福助 さん

コメント頂き有難うございます。

HbA1cだけが全てではないという視点も必要だと思いますし、
何より目の前の患者さんの体調がよくなっているかどうか、これを一番の指標にすべきだと私は思います。

お礼

さすがはたがしゅう先生、先生らしい記事ですね!
大変すっとしました。
ありがとうございます。

Re: お礼

へるみ 先生

 コメント頂き有難うございます。
 共感して頂いてよかったです。

No title

糖尿病患者に江部先生のスーパー糖質制限食を勧めないようなガイドラインを作る医師というのは、結局は、血糖降下剤を服用しなければならない状態を作り出そうという明確な目的を持っているように見ることも可能です。
つまり、このような医師たちは、血糖降下剤の売り上げを死守しようという血糖降下剤メーカーと日本糖尿病学会の意志を具体化するために、血糖降下剤メーカーに雇われたキー・オピニオン・リーダーKOLの役割を演じているように思われます。
江部先生の推計では、全ての糖尿病患者がスーパー糖質制限を実行すれば、血糖降下剤市場の95%が消えてなくなりますから、血糖降下剤メーカーと日本糖尿病学会は、巨額な金(マネー)を死守するために、なりふり構わず嘘をついているように見えます。

Re: No title

広島人 さん

コメント頂き有難うございます。

御指摘のように無理に適応しようとして歪みを生じている光景のように見えます。

医師はもちろん、製薬会社においても、患者を守らず薬を守るというような本末転倒な事は直ちにやめてもらい、新しい時代の流れに適応するにはどのような治療方針、経営戦略について真剣に考えてほしいと切に願います。

プロフィール

たがしゅう

Author:たがしゅう
漢方好きの神経内科医です。
糖質制限で10か月で30㎏の減量に成功しました。
糖質制限を通じて世界の見え方が変わりました。
今「自分で考える力」が強く求められています。
私にできることを少しずつでも進めていきたいと思います。

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