たがしゅうブログ

１．患者はn=1の事象を重視する
２．患者は自分にとって固有のベストを求める
３．患者はあくまで病気の「治癒」を求める
４．患者はあくまで病気の原因とメカニズムを知りたい

詳しくはリンク先のブログ記事本文をご覧頂ければと思うのですが、

現代医療は科学的に標準化された誰にとっても平均的に良い効果をもたらすであろう治療がガイドラインという形で定められているのだから、

n=1、すなわち自分だけにしか当てはまらない唯一無二の治療法を提供してほしいという患者の主張に沿うことはできない、ということを指摘されています。

また現実問題医療から自由になれる病気はそんなに多くないわけだから、むやみに「治癒」を求めず、必要以上に原因を求める検査もすべきではないという主張もなさっておられます。


ただ、主体的医療を提唱する私の意見はこれとは違います。

というよりも、１～４．の患者さんの要望は至極まっとうな希望であって、これらの希望を叶えられないところに現代医療の大きな問題点があると考える次第です。

なぜこれらの希望がかなえられないのかといいますと、科学という名の統計学でn=1の事実が軽視されている所にまずは大きな根源があります。

n=1の紛れもない事実があったとしても、科学に思考を支配された医師は目の前の事実を否定してしまうのです。

そしてそうした思考が、患者自身が固有のベストを求めようというさも当然の姿勢に対して、まるで「そんな無駄なことは止めて標準治療を受けなさい」といさめるかのように、相手の気持ちを踏みにじってしまうのだと思います。

それというのはすべて科学的根拠のある治療以外はエセ科学だと断定してしまう心の浅はかさに原因があると私は感じています。

ただしそれは医師個人の問題というよりも社会全体の問題です。

科学中心思考が、いつの間にか統計学中心思考へとすり替わったことや、

そのあいまいな科学によって標準的とされたその一つの選択肢しか実質選べなくなってしまった医療をめぐる社会構造の固定化が、この状況を生み出していると私は考えます。

患者が病気の「治癒」を求めて何が悪いというのでしょうか。

患者が病気の原因やメカニズムを知りたくてどこに問題があるのでしょうか。

その希望に答えられない現代医療の構造そのものを見直さなければならないのではないでしょうか。


私は多くの病気の原因は食事とストレスにあると考えています。

それらは何も考えずにいると容易にコントロールできない複雑な社会構造にこれまたなってしまっています。

なぜコントロールできないのかという理屈を伝え、コントロールするためには自分が立ち上がるしかないということを伝え、

その上で主体的に病態の改善に取り組めば、「治癒」は十分可能だと私は考えています。

ただし、病態が不可逆的になる前にその事に気付く必要があるとも考えています。

そのことを私は伝え続け、患者と医師が分かり合える医療を目指したいと思います。


たがしゅう

結論から言って、これはまさに科学の間違った活用法の典型例なので、いくつか紹介してみたいと思います。

（以下、記事より断片的に抜粋）

・研究に参加した人たちを低脂肪食と高脂肪食に無作為に割り付けたランダム化比較試験（2008年の論文、2009年の論文）の結果、低脂肪食を食べていた人も、高脂肪食を食べていた人も体重の変化に差がないことが明らかになった。

・確かに単純に炭水化物の摂取量が多い人と少ない人を比較したら、炭水化物の摂取量が少ない人のほうが体重が減っていることはランダム化比較試験（2008年の論文、2007年の論文）で報告されている。

・つまり、白米やラーメンのように精製された炭水化物（白い炭水化物）は体重増加につながるものの、玄米や蕎麦のように精製されていない炭水化物（茶色い炭水化物）を食べても体重は増えないことが研究結果から示唆されている。

・2011年にハーバード大学の研究者らが、アメリカ人約12万人を12〜20年間追跡して、食事内容が体重にどのような影響を与えるかを調査した観察研究がある。それによると、白い炭水化物を食べている人は体重が増加しているのに対して、茶色い炭水化物を食べている人では体重が減っている。

・研究結果では、じゃがいも、加糖飲料（糖分を含む炭酸飲料など。ここではダイエットコーラなどの無糖のものは含まない）、赤い肉、フルーツジュースなどをとっていた人ほど体重が増えていた。逆に、野菜や果物、ヨーグルトを食べていた人は体重が減っていた。

・注意が必要なのは、これは観察研究（食習慣の違う人たちを追跡して体重変化がどうなったか検証する研究のこと）の結果であるので、因果関係があるかどうかは明らかではないということである。

・しかし、それにしても白い炭水化物と茶色い炭水化物とでは体重変化との関係が真逆であったというのは興味深い知見であろう。

・「炭水化物さえ減らせばステーキでも焼肉でも好きな物を食べてもいい」とアドバイスされたならば、明らかにその食事療法は間違っているので、指導者を変えたほうがいいかもしれない。なぜならば、先ほど紹介した研究結果にもあったように、赤い肉を食べている人ほど体重が増えていることがわかっているからである。

（引用、ここまで）

御覧のように、津川氏が科学的と称する論法はすべて「論文にそう書いてある」というものなのです。

これは論文が絶対に間違っていないという事が大前提でなければ成立しない論法ですが、

これまで私も折に触れ紹介してきましたように、医学論文というのは示せることがかなり制限されていますし、

食事の調査に限って言えば、大規模になればなるほどその信ぴょう性が怪しくなってくるという傾向があります。

ですから、一つひとつの論文にどれほど妥当性があるのか、じっくりと検証していく必要があるのですが、

津川氏は医学雑誌に掲載されている研究結果であればすべて正しいという前提で論理が展開されているので、

もしも論文の結果が間違っているとなった時に立ちどころに信ぴょう性がなくなる論法となっていることがわかります。

例えば津川氏は、「白い炭水化物と茶色い炭水化物とでは体重変化との関係が真逆であったというのは興味深い知見」と述べていますが、

これは実際に白い炭水化物と茶色い炭水化物とで体重の変化がどうなるかを実験してみればわかると思いますが、

必ずしも論文が表しているような結果にならない人がほとんどであろうと思われます。

なぜならば白い炭水化物であろうと、茶色い炭水化物であろうと、含有される糖質の量には大差はないからです。

それでは論文の信ぴょう性自体が怪しいのではないかと考えるのが妥当なはずですが、

それを確認しないまま突き進むのが津川氏の科学的な論法です。

そしてこれは何も津川氏に限ったことではなく、医学界の多くで当たり前のように見受けられる現象なのです。


では正しい科学的思考とはどういうものかと言いますと、

何はともあれ実際に起こっている事実を最優先します。

その事実を的確に説明できる科学的に妥当な解釈を試みます。

その解釈が適切であれば、他の様々な事象にも当てはまるはずなのでどんどん適用していきます。

その結果、どの事象にも矛盾なく当てはまる解釈が科学的に正しい理論として採用されることになります。

それこそが正しい科学的思考であり、疫学研究の結果はむしろその理論に矛盾するようなら疑うべき対象と考えるのが妥当だと私は思います。


おそらく数学や物理の世界はそうやって発展してきたと思いますが、

医学は複雑有機化合物の集合体である人間が対象なのでそう簡単にはいきません。

科学で解明できない部分は保留にするしかありませんが、それでも科学的に正しく考えればわかってくることがあります。

糖質制限の理論は私の知る限り最も多くの事象を矛盾なく説明できる解釈です。

くれぐれも間違った科学的思考に振り回されることのないよう注意したいものです。


たがしゅう

特に間違っていると思うのは次の2つ、①「相手の立場を考えていない」、②「問題の本質に気付いていない」という点についてです。

私も男性医師の立場でこれまで何人もの女性医師達の働きぶりを真近で見てきました。

皆さん熱心で優秀で優しい人ばかりでしたし、妊娠・出産で休む時もスタッフを気遣う人間ができた人が多かったように思います。

腹の底はわかりませんが、少なくとも私には過酷な労働環境でも嫌な顔をすることなく必死に仕事に勤しむような人ばかりに見えました。

女性医師が増えれば一人あたりの現場の労働負担が増えるという理屈はわかります。しかしだからと言って体制側が勝手に女性医師の数を絞るべきではありません。

そういう労働環境でも働きたいと思うかどうかは、あくまでも当事者が考えるべき問題だと思います。

だってもし、自分がこれから医学部を受けようかと迷っている女子学生の立場だったとしたら、

公平にテストの点数が評価される大学と、全体の3割しか女性はとらないと公言している大学とで、受験行動に変化が出ると思いませんか。

私だったら偏差値が同じくらいだと仮定すれば、最初から3割しか受からない大学へ挑戦しようとは思いません。

つまり大学は学生の気持ち度外視で、自分達の都合で合格者数の男女比を操作しているということです。

過酷な労働環境だから女性に務まらないと思うのは大人達の勝手な決めつけであって、

実際には与えられた環境の中で、最大限努力して働いている女性医師が大半だということです。

女性医師が増えれば、眼科や耳鼻科といった比較的生活の質が保たれやすく、かつ出産・育児後も復帰しやすい科に人が集中してしまい医師の偏在が悪化してしまうという意見もありますが、

それに関しても当事者が当事者の人生の中で考えるべき問題です。大学側に無断で操作されるべきではありません。

過酷な労働環境、専門科の偏り、医療崩壊への懸念…

女性医師を増やすことで見えてくるこうした現象から問題の本質が見えてきます。

つまり「現代医療のシステムが破綻している」ということです。

すでにギリギリの状況で今の医療が執り行われているということです。

そして医療が過酷労働になる根源的な要因はどこにあるでしょうか。

それは医師依存型の受動的医療といつまでも治せない自己治癒力阻害型の西洋医学中心医療の2点に尽きると私は考えています。

先日ブラック企業化の本質的な原因は「社員が我慢をし続けること」にあるという私見を述べましたが、

まさに今の日本の医療業界も多くの医者の我慢により成り立っている「ブラック医療」とも言える状況になってしまっていると私は思います。

現場の労働環境を変えたいなら女性合格者数の定員を無断で減らすよりもまずすべきことがあります。

西洋医学中心医療の抜本的見直しと患者中心の主体的医療の推進です。

もう少し具体的に言えば、まずは患者が医師に任せず自分で病気を管理する意識を持つことによって、

不要な投薬は減り、病院にかかる慢性疾患外来患者が少なくなり、病院は機能を最小化することができます。

そしてそこで働く医師は真の救急患者の救命など本来発揮すべき働きに過重労働なく専念することが可能となります。

そんな風に病院や医師の仕事が少なくなれば、仮に女性医師が増えたところでも現場負担はそれほど変わらなくなります。

そんなばかなと思われるかもしれませんが、北海道の夕張市は2007年に財政破綻により医療崩壊したことで知られており、

崩壊前の病床数171から19とおよそ1/10まで入院できるベッドが減るという状況に実際になったそうですが、

驚くことに死亡率、医療費、救急車の出動回数すべてが減少したということが明らかとなりました。

私はこの理由を「西洋医学中心医療からの半強制的離脱」と「半強制的な主体的医療化」の2点にあるのでないかと私は考えています。

つまり住民たちに「周りに病院がなくなったから自分達でなんとかするしかない」という気持ちが芽生えやすくなったことが大きかったのではないかと思います。

「そんなのは夕張市の特殊イベントであって、今の医療がそう簡単に変えられるわけがない」

そんな声が現場の医師や患者から聞こえてきそうです。

そう思う人はこれからも過重労働環境で医師の仕事を続ければいいし、患者は自己管理を放棄して医師に依存し続けて医師の仕事を過酷にすることに貢献し続ければいいです。

でも忘れてはならないのは、そうした「みんなが我慢しているのだから私も我慢しなくちゃ」という小さな我慢の蓄積が企業や医療をブラック化しているということです。

それが嫌ならば自分ができることで具体的に行動を起こすことです。しっかりと声を上げることです。

医師側、患者側、双方に具体的にできることがあるはずです。

西洋医学中心医療からの脱却、受動的医療から主体的医療への移行に向けて、

私は私の考えを着実に実行へ移していきたいと思います。


たがしゅう

それはアスピリン潰瘍予防にPPIの併用が有効だとするエビデンスがあるということです。

アスピリンというのは西洋薬の歴史の中で最古とされている昔からある薬ですが、

もともとは1899年、ドイツのバイエル社という製薬会社で鎮痛薬として売り出された薬ですが、

何故鎮痛効果があるのかに関しては長らくわからないままでした。

それが、1971年にアスピリンにプロスタグランジンという炎症や発痛に関わる物資を抑えるメカニズムがあることがわかり、

アスピリンはその後も世界中で処方される薬としてその地位を確固たるものとしていきました。

ところがその反面アスピリンには重大な副作用がある事実も表面化していきました。

実はプロスタグランジンには痛みだけではなく、胃酸分泌を抑制したり、胃粘膜を保護する効果もあったこともわかり、

アスピリンを投与し続けると胃潰瘍や十二指腸潰瘍が起こることが明らかになってきました。これを「アスピリン潰瘍」と総称します。

ちなみに一般的な鎮痛薬として知られるロキソニンやボルタレンといった商品名が有名なNSAIDs（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs:非ステロイド性抗炎症薬）と総称される薬剤も、

アスピリンと同様の作用メカニズムを持っているので、同じく長く飲んでいると「NSAIDs潰瘍」という副作用を起こします。

このアスピリン潰瘍、NSAIDs潰瘍の予防にPPIをはじめ、プロスタグランジン製剤やH2ブロッカーという別タイプの胃酸分泌抑制薬が有効であるということが、

日本消化器病学会の消化性潰瘍ガイドラインにエビデンスありと書かれています。

このガイドライン、しばらく読み進めて利益相反の章に非常に多くの製薬会社とガイドライン作成委員会との間に経済的な関係にあるということが書かれています。

もしかしたらスタチン関連論文のようにエビデンス自体の操作がある可能性も否定できない状況です。

その真偽の程は定かではなく、その検証を行う作業も骨が折れるので、ひとまずその疑問は脇に置いておきますが、

これに関しては私は少なくとも臨床的な実感として、確かにアスピリンにPPIを加えていれば、胃潰瘍を予防できているという印象があります。

西洋薬処方に対して消極派の私がなぜそう言えるのかといいますと、

実はアスピリンにはもう一つ重要な役割である抗血小板作用、いわゆる血液をサラサラにする効果があることが1970年代後半から注目を集めるようになり、

脳梗塞や心筋梗塞の予防薬としてもアスピリンは長く処方され続けてきた歴史があります。

私は神経内科医として脳梗塞診療の現場でこのアスピリンを多くの患者さんに処方してきた経験があるのですが、

その中で時折胃潰瘍の副作用に見舞われる患者さんと遭遇することもあったわけですが、

そういう患者さんに限って自分もしくは別の担当医がPPIなどの胃薬を処方し損ねているということがよくありました。

今では神経内科医の中ではPPIなど何らかの胃酸分泌抑制薬を併せて処方することは定石となっており、

脳梗塞再発予防目的なのでアスピリンは基本終生内服しないといけない関係上、

必然的にそれに合わせてPPIの方も長期内服せざるを得ないという状況があるのです。

今ならアスピリンではなく、少し高いですがシロスタゾールやクロピドグレルといった新世代の抗血小板薬を再発予防薬として選択する神経内科医も多いと思いますが、

循環器内科医が主に扱う心筋梗塞の再発予防においては、アスピリンが最もエビデンスが集積しており、

逆に言えば新世代の抗血小板薬は心筋梗塞の再発予防に対するエビデンスが比較的不十分という理由で、

今でも循環器内科医からアスピリンが現役でバリバリ処方され続けている場面にはしばしば遭遇します。

この時にもアスピリン潰瘍予防という認識があるがためか、PPIなどの薬がセットで処方され続けているというわけです。

これが多くの医師がPPIの断薬に踏み切れないもう一つの大きな理由です。

これらの医師の行動はすべてエビデンスに縛られている側面も大きいように私は感じています。

エビデンスがあるからPPIを処方する、もしPPIを出さずに胃潰瘍を起こして助けられなければ訴訟問題にもなりうる。

だから長期的な副作用のリスクがあったとしてもPPIを長期処方せざるを得ないという医師の思考パターンです。

では脳梗塞や心筋梗塞を一度でも起こした患者さんは、今後そのリスクを背負っていくしかないのでしょうか。

次回はこの問題に対しての現時点での私の私見を記事にしたいと思います。


たがしゅう

これまたエビデンスを盲信して内容を吟味するスタンスがないから、そういう偏った思考パターンに陥ってしまうのです。

その論文には後ほど触れるとして、まずはその岡本先生の批判記事の部分を引用します。

（p130より引用）

「09年には、糖質制限とがん発症の関連性を解明した特筆すべき研究結果が発表されています」と、岡元院長は言う。

それはアメリカの名門「ジョンズ・ホプキンス大学」のボーゲルシュタイン教授らによる研究で、科学誌『サイエンス』に掲載された。

「ボーゲルシュタイン教授は大腸がんのほぼ全ての遺伝子を発見し、発がんのメカニズムを明らかにした人で、

ノーベル賞を取るのではないかと言われている世界的権威です。

その教授が"低血糖が、がんを発生させる"という結論を導きだした。

この研究が発表されるまでは"がんを封じ込めるには、糖質を制限すべきだ"というのが定説だったので、

当然、医学界には衝撃が走りました」（同）

糖質制限の流行で定着した「糖質＝悪」という考え方はこの際、きっぱり捨て去ったほうが良さそうだ。

（引用、ここまで）

ノーベル賞とか、世界的権威という言葉が躍り、岡本先生が権威を重視する様子がうかがえますが、

権威が言っている事が間違っているかもしれないという可能性を考えないことがこの思考パターンの最大の落とし穴です。

今回の場合は、ボーゲルシュタイン教授の研究が間違っているというのではなく、その解釈の仕方を岡本先生が間違っているという構造なのですが、

権威だからと言って鵜呑みにしていれば、自分で考える力が育ちませんし、

権威だって人間だから間違う可能性はあります。権威が間違った時に全体が間違った方向へ誘導されるリスクは認識しておいた方がいいと思います。

それともう一つ岡本先生の意見で違和感を感じるのは、「この研究が発表されるまでは"がんを封じ込めるには、糖質を制限すべきだ"というのが定説だった」と述べている点です。

これはケトン食の抗がん作用の件を言っているのでしょうか。ケトン食に注目しているのは一部の小児神経科医などごく少数派です。

がんを封じ込めるには糖質を制限すべきだという意見が定説だという話は初耳です。

我々糖質制限推進派医師はがんに対して糖質制限をするべきという事は言いますが、その考え方が少なくとも現時点で医学の主流ではないはずです。

それなのに定説が覆り医学界に衝撃が走ったというような表現をなんでわざわざするのだろうかと思います。

はっきりとしたことは御本人にしかわかりませんが、一つの推測としてはそれだけ決定的な結果が出たという印象を読者に与えたかったのではないかと考えられます。非常に作為的な感じがします。


さて次に、その決定的だとするボーゲルシュタイン教授の論文を読んでみたいと思います。

Yun J, Vogelstein B, et al. Glucose deprivation contributes to the development of KRAS pathway mutations in tumor cells. Science. 2009 Sep 18;325(5947):1555-9. doi: 10.1126/science.1174229. Epub 2009 Aug 6.

（以下、Abstractより引用）（※翻訳たがしゅう）

腫瘍発育は遺伝子変異によって促進されるが、こうした変異を選択する環境条件についてはほとんど分かっていない。

KRASまたはBRAFの変異状態の点だけが異なる対になった結腸直腸がんの細胞株のトランスクリプトームを研究することで、

我々はGLUT1　グルコース輸送体-1をコードする遺伝子であるが、これがKRASあるいはBRAFが変異した細胞で持続的にアップレギュレート（応答増大）される3つの遺伝子のうちの1つであることを明らかにした。

変異細胞はグルコースの取りこみ増大や解糖系の亢進を示し、GLUT1の発現を必要とする低グルコース条件下で生存した。

それとは対照的に、野生型のKRAS対立遺伝子を持つ細胞が低グルコース環境におかれた場合、ほとんど細胞は生存できなかった。

ほとんどの生存細胞は高い値でのGLUT1発現を示し、こうした生存者の4%が新たなKRAS変異を獲得していた。

解糖系阻害剤の3-ブロモピルビン酸塩はKRASあるいはBRAF変異のある細胞の成長を優先的に抑制した。

まとめると、これらのデータはヒトの細胞においてはグルコースの欠乏がKRAS経路の遺伝子変異の獲得を促進しうることを示唆している。

（引用、ここまで）

KRASとかBRAFというのは細胞内情報伝達を扱うタンパク質をコードする遺伝子という事が分かっていて、

KRASやBRAFの遺伝子が変異することで細胞内伝達異常が起こることでがん化すると考えられているのですが、

そのメカニズムの一つとして低グルコース環境下におかれた際にGLUT-1という輸送体が増えてグルコースの取りこみが亢進することがわかったというのが今回の論文の概要です。

で、その低グルコース環境とはどれくらいなのかというと、本文を読んでみると「0.5mM」と書かれています。

これは私達のなじみのあるmg/dLの単位に換算したらだいたい「9mg/dL」、著しい低血糖状態です。

そんな低血糖状態には糖質制限では到底なりえません。

なるとすれば、インスリンやSU剤など強制的に血糖値を下げる薬を使用している時くらいです。

あるいはそこまでひどい低血糖とまでは行かずとも、アルコール過剰などで糖新生ブロックされた時、糖新生機能が衰えている人が過剰糖質を摂取し機能性低血糖症を起こす時も準じた低血糖が起こりえます。

また細胞の方にしてみれば、そんな著しい低血糖状態ではそのままでは生きられないので、

遺伝子を変異させてグルコースの取りこみを強力に強化することに成功した細胞のみが生きることができるようになったというのは極めて合理的な現象です。

私はこの研究結果をみて、がん化の本質は細胞の環境適応という想いを強くします。

もっと言えば、「解糖系阻害剤の3-ブロモピルビン酸塩はKRASあるいはBRAF変異のある細胞の成長を優先的に抑制」とあるわけですから、

解糖系を亢進させる糖質の摂取を抑える糖質制限ならば、がん抑制的に働くと考える方が自然です。

一言でまとめると、がん化に寄与しているのは糖質制限ではなく、病的な低血糖状態を起こしうる要因だということを示している研究論文です。

なぜこの研究結果をみて「糖質制限でがんになる」という結論に至るのか理解に苦しみます。


たがしゅう